La chirurgia refrattiva è la chirurgia finalizzata alla correzione dei difetti refrattivi: miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia.

Correggere i vizi di refrazione significa modificare il sistema di lenti dell’occhio in modo da riportare il fuoco delle immagini sulla retina. (fig.1 )

occhio-emmetrope

 

fig.1 le immagini proveniente da un oggetto vengono refratte  dal sistema ottico dell’occhio in modo da convergere in un fuoco posto sulla retina

 

A tale fine ci si può avvalere di tecniche laser miranti a modificare la curvatura della cornea e tecniche chirurgiche che comportano la sostituzione del nucleo del cristallino o l’impianto di lenti intraoculari

 

A tale fine ci si può avvalere di tecniche laser miranti a modificare la curvatura della cornea e tecniche chirurgiche che comportano la sostituzione del nucleo del cristallino o l’impianto di lenti intraoculari

 

CHIRURGIA REFRATTIVA LASER

La chirurgia laser utilizza il laser  ad eccimeri. Il laser ad eccimeri è un laser che emette energia nell’ambito dell’ultravioletto  (193 nm)ed è in grado di vaporizzare  il tessuto corneale asportando con estrema precisione sezioni di tessuto  delle dimensioni di alcuni microns. Il laser agisce rimodellando il profilo corneale  secondo uno schema che viene precedentemente impostato in  funzione del difetto da  correggere:  nella correzione della miopia la cornea viene appiattita asportando tessuto al centro della cornea.  Nella correzione della ipermetropia  la cornea viene incurvata  asportando tessuto nell’area paracentrale e semiperiferica.

Nel correggere un difetto refrattivo la chirurgia laser, ove attuabile, è l’opzione da preferire  sia per l’estrema precisione che per la rarità delle complicanze.

Per eseguire un corretto intervento di chirurgia refrattiva è essenziale eseguire un adeguato inquadramento del difetto da correggere. Il trattamento di  un difetto refrattivo  mediante  laser richiede  una scrupolosa selezione,  che tenga conto della entità del difetto  refrattivo, degli spessori corneali, dell’entità e della regolarità delle curvature della superficie della cornea, dell’assenza di segni di sfiancamento corneale, nonché dell’assenza di condizioni patologiche oculari e sistemiche, che possono influenzare in maniera negativa il decorso post operatorio.

 

Criteri per una corretta scelta del trattamento

Sommariamente possiamo quì elencare i criteri che devono guidare la scelta del chirurgo nel proporre un trattamento di chirurgia refrattiva:

  • la cornea deve mantenere certe caratteristiche geometriche. Non si può alterare          eccessivamente la curvatura corneale senza peggiorare la qualità visiva;
  • è essenziale che la cornea sottoposta a chirurgia refrattiva mantenga degli spessori sufficienti a garantirne la stabilità nel tempo evitando una progressiva deformazione  (ectasia) che può compromettere in modo grave la funzione visiva. Per questa ragione vanno ricercati ed esclusi dal trattamento quegli occhi che presentano cornee con irregolarità di spessore e di curvatura,  segni di potenziali instabilità corneale (cheratocono);
  • occhi affetti da importanti alterazioni della lacrimazione e della superficie oculare per patologie oculari o sistemiche vanno esclusi da trattamento.

 

Quante diottrie si possono correggere con il laser?

La possibilità di correggere un difetto refrattivo di una determinata entità dipende dallo spessore e dai valori di curvatura corneale, dal diametro della zona ottica da trattare nonché dal profilo di ablazione utilizzato dal laser.

Tenendo conto di queste variabili, si può affermare che mediamente  i valori dei difetti refrattivi trattabili sono i seguenti:

  • miopia (fino a 8-9 diottrie)
  • ipermetropia  (fino a 4-5 diottrie)
  • astigmatismo  (fino a 4-5 diottrie)
  • presbiopia (esistono profili di ablazione che ottengono una parziale correzione della

presbiopia). I migliori risultati si ottengono quando la correzione della presbiopia

è associata alla correzione dell’ipermetropia.

 

Tecniche di correzione dei difetti refrattivi

Esistono due gruppi di tecniche utilizzate nella chirurgia laser della cornea:

  • tecniche di superficie; ovvero metodiche che prevedono una ablazione del tessuto subito al di sotto dell’epitelio corneale. Tra queste la più utilizzata è la cheratectomia fotorefrattiva (PRK) dalla quale sono derivate alcune varianti: la lasek e la epilasiK;
  • tecniche che prevedono l’ablazione laser al di sotto di un lembo corneale, che viene sollevato per eseguire il trattamento e poi riposizionato. Tali tecniche sono la lasik e la lasik con laser a femtosecondi.

 

Tecniche di superficie: PRK

E’ la tecnica che è stata proposta per prima. E’ una tecnica sicura, consolidata, semplice da eseguire. La fasi dell’intervento sono le seguenti: rimozione dell’epitelio corneale, di solito eseguita con una apposita spatola, rimodellamento della cornea con il laser (fig 2 e 3 ), posizionamento  di lente a contatto che viene mantenuta fino d una completa ricrescita dell’epitelio, solitamente 3 giorni.

 

Fig. 2  chirurgia-refrattiva2    Fig.3 laser

Fig. 2 e 3.  Il laser ad eccimeri rimodella il tessuto corneale emettendo impulsi che asportano sezione di tessuto dell’ordine di alcuni microns per volta

Quest’interventi come tutti quelli che prevedono la rimozione dell’epitelio sono seguiti  da fastidio post operatorio della durata di 2-3 giorni, caratterizzato da lacrimazione, bruciore, talvolta dolore. Il recupero visivo è progressivo (di solito si ottiene una buona visione dopo una decina di  giorni). Esiste la possibile comparsa di haze: temporanea riduzione della trasparenza corneale legata ad attività tessutale infiammatoria-riparativa. Questa complicanza e in realtà un’evenienza molto rara con i moderni laser e generalmente regredisce prontamente dopo una adeguata terapia medica con colliri.

 

Tecniche che prevedono la conservazione dell’epitelio corneale – LasiK

Nella Lasik ( cheratomileosi in situ laser assistita) viene creato chirgicamente un lembo di tessuto corneale superficiale costituito da epitelio  più una certa quantità di stroma corneale con un strumento  meccanico chiamato microcheratomo. Il lembo, che rimane unito al resto della cornea per un arco di circonferenza viene sollevato per poter rimodellare la cornea con il laser ad eccimeri e quindi riposizionato. (fig. 4-7 )

tecniche lasik

Fig. 4-7  Son mostrate varie fasi della lasik: applicazione del microcheratomo, taglio del lembo corneale, sollevamento del lembo, rimodellamento del tessuto con laser ad eccimeri

La conservazione dell’epitelio consente alcuni vantaggi rispetto alla PRK: recuperi dell’acuità visiva immediato, assenza di dolore post operatorio, riduzione degli stimoli infiammatori legati alla assenza dell’epitelio.

Esistono tuttavia possibili complicanze che non possono verificarsi con la chirurgia di superficie; esso sono sostanzialmente legate ad errori che possono verificarsi nella preparazione del lembo  che è affidata ad uno strumento meccanico. E’ possibile che si verifichi un taglio incompleto, un taglio della cerniera ,ma  soprattutto vi è il il rischio che il microcheratomo sezioni la cornea  più in profondità di quanto previsto, riducendo così lo spessore del tessuto corneale residuo e indebolendo eccessivamente la cornea aumentandone il rischio di sviluppare nel tempo un ectasia corneale (deformazione del tessuto con alterazione delle caratteristiche geometriche e decadimento della qualità visiva).

 

Tecniche che prevedono la conservazione dell’epitelio corneale – Lasik con laser a femtosecondi

E’ una variante della lasik in cui Il lembo viene ottenuto con un laser (laser a femtosecondi) che è in grado di separare le fibre dello stroma corneale generando minuscole bolle di gas all’interno del tessuto. In questo modo viene creato un piano di separazione tra le fibre della cornea. (fig. 9-12 )

tecniche-lasik2
Fig. 9-12 fasi dell’intervento di lasik con laser a femtosecondi. Fig. 9 e 10 Il laser a femtosecondi genera delle bolle di gas tra le fibre corneali che generano un piano. Fig. 11 Separando con una spatola i ponti di tessuto tra le bolle si ottiene un lembo che viene sollevato. Fig. 12 Viene rimodellato il tessuto corneale con il laser ad eccimeri al di sotto lel lembo che poi viene riposizionato

A differenza di quanto avviene nella lasik eseguita con il microcheratomo, nella lasik con laser a femtosecondi è possibile ottenere un lembo di tessuto corneale di spessore determinato con estrema precisione ( il margine di errore è dell’ordine di alcuni microns). Inoltre l’assenza di strumenti meccanici riduce il rischio di complicanze nella creazione del lembo. Questi caratteristiche rendono estremamente più sicuro l’intervento di lasik poiché vi la certezza di ottenere un letto corneale residuo di uno spessore predeterminato. Inoltre la creazione del lembo con il laser esclude le complicanze legate alla cattiva esecuzione di taglio del microcheratomo. Prealtro questo intervento garantisce i vantaggi della lasik rispetto alle tecniche di superficie: recuperi visivi  pressochè immediati, assenza di dolore post operatorio, riduzione degli stimoli infiammatori legati alla assenza dell’epitelio e quindi assenza di comparsa di haze postoperatorio.

 

Quali fra le diverse tecniche è preferibile utilizzare?

Credo che la lasik eseguita con laser  a femtosecondi unisca i livelli di sicurezza della PRK con i

vantaggi propri della lasik e quindi sia, ove eseguibile, la tecnica d’elezione.

Bisogna, comunque, ricordare che nell’esecuzione della chirurgia refrattiva è importante rispettare alcuni criteri di sicurezza.

Primo fra  tutti  è conservare un spessore residuo di tessuto corneale sufficiente a garantire

la stabilità strutturale della cornea nel tempo. Nei casi in cui si  prevedono ablazioni di stroma

corneale molto importanti o per cornee sottili, in cui eseguendo una lasik si provocherebbe un

eccessivo assottigliamento corneale, è preferibile eseguire una PRK.

Anche in presenza di deficit lieve di lacrimazione, per i quali si decida di eseguire comunque una chirurgia refrattiva, è preferibile eseguire una PRK piuttosto che una lasik, in quanto questa tecnica garantisce una reinnervazione corneale più rapida e quindi una più rapida normalizzazione della lubrificazione della superficie oculare.

 

Quali sono i tempi in cui è possibile riprendere le abituali attività?

Dopo essersi sottoposti all’intervento di PRK ci vogliono circa 8-10 giorni per poter riprendere  attività come leggere o guidare l’automobile . Di solito si acquista un’ottima capacità visiva dopo 20- 30 giorni.

Per la lasik i tempi di recupero sono molto più rapidi. E’ possibili riprendere queste attività dopo 1-2 giorni.

Bisogna ricordare che dopo la correzione dell’ipermetropia, qualunque sia la  tecnica utilizzata,

è possibile attraversare una fase di miopizzazione, ovvero un periodo transitorio in cui è migliore la visione per vicino che quella da lontano.

 

CHIRURGIA REFRATTIVA  IMPLANTOLOGICA

Nei casi in cui non è possibile correggere un difetto refrattivo con il laser si presentano due alternative:

  • L’impianto di lente fachica, ovvero l’impianto di una lente intraoculare mantenendo integro il cristallino naturale. Quest’intervento consente  di mantenere  intatta la funzione dell’accomodazione, ossia la capacità di modificare il potere refrattivo del cristallino per mettere a fuoco le immagini da vicino. L’impianto intraoculare di lente fachica è quindi da prendere in considerazione in età giovanile quando la funzione accomodativa è ancora efficiente, a mio parere non oltre i 35 anni di età.
  • La facoexeresi ovvero l’asportazione del nucleo del cristallino seguito dall’impianto di una lente intraoculare nel sacco capsulare.

 

Impianto i lente fachica

Questo tipo di impianto consente di mantenere la funzione accomodativa perciò può essere indicato per soggetti giovani che ancora conservano una funzione accomodativa.

Diversi sono gli interventi chirurgici a seconda del modello della lente e della sede di impianto prevista. Vi sono tre tipi di lente:

1) lenti che vengono impiantate in camera anteriore con appoggio al livello dell’angolo della camera anteriore (fig. 13)

2) lenti che vengono impiantate in camera anteriore e fissate al tessuto irideo (lenti ad enclavazione iridea).

3) lenti da camera posteriore che vengono impiantate tra iride e cristallino. (fig. 14)

lasik3  Fig. 13 impianto di lente ad enclavazioni iridea. Questa lente è impiantata in camera anteriore e fissata all’iride.Fig. 14 impianto di lente in camera posteriore tra iride e cristallino

Questi interventi garantiscono l’indubbio vantaggio di conservare della funzione accomodativa, tuttavia l’impianto di lenti come queste in una sede non fisiologica può essere responsabile di complicanza. In particolare alcuni modelli di lenti da camera anteriore ad appoggio angolare hanno dimostrato, di provocare una  grave riduzione delle cellule dell’endotelio corneale in una elevata percentuale di casi. L’impianto lente in camera posteriore può associarsi ad una più frequente e precoce comparsa di cataratta.

 

Facoexeresi refrattiva

Consiste nella sostituzione del nucleo del cristallino a scopo refrattivo.

È indicata per correggere quei difetti refrattivi che non possono venire corretti con il laser. L’asportazione del nucleo del cristallino priva il paziente della capacità accomodativa, ovvero della possibilità di mettere a fuoco gli oggetti vicini, a meno che non si decida per l’impianto di un a lente capace di corregge la presbiopia.

L’intervento chirurgico è lo stesso che si esegue nell’asportazione della cataratta. E’ perciò una chirurgia sicura a e collaudata. Inoltre l’impianto della lente avviene nella sua sede fisiologica. Il sacco capsulare.

L’intervento  prevede l’esecuzione di un tunnel chirurgico in cornea chiara largo circa 2 mm  che non necessita di punti di sutura, l’asportazione del nucleo del cristallino con l’uso di un facoemulsificatore, uno strumento capace di frantumare e aspirare il nucleo, l’impianto all’interno del sacco capsulare di una lente in grado di correggere il difetto refrattivo. (fig. 15 e 16)

 

fig.15            lasik4   fig. 16  e 17lasik5

fig. 15 ,16 e 18  Illustrano la facoemulsificazione del cristallino e l’impianto di una lente pieghevole nel sacco capsulare 

L’impianto di una corretta lente consente non solo di correggere difetti sferici, miopia e ipermetropia, ma anche astigmatismo e presbiobia. Esistono lenti toriche in grado di correggere l’astigmatismo, e lenti multifocali, rifrattive (fig. 18 e 19) e accomaditive (fig. 20, 21,22) che con meccanismi differenti correggono la presbiopia.

La scelta dell’impianto della lente più adatta deve scaturire da un’attenta analisi delle caratteristiche dell’occhio da operare nonché da considerazioni legate all’età e dalle abitudini di vita del paziente.
fig.18 e 19 lasik6

Fig. 18 e 19 Modelli di lenti multifocali e rifrattive. Sono lenti con diverse zone ottiche per la correzione da lontano e da vicino.

fig. 20 e 21lasik7

fig. 20 e 21 immagini di lenti accomodative. La correzione della presbiopia avviene  sfruttando il movimento a cui è sottoposto  il piatto ottico della lente quando l’occhio esegue uno sforzo accomodativo
fig. 22  chirurgia-refrattiva

fig. 22 lente accomodativa impiantata nel sacco capsulare.

Domande sulla chirurgia refrattiva

E’ possibile correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo. La correzione della presbiopia presenta forti limiti: buoni anche se parziali risultati si ottengono con la correzione laser se la presbiopia associata all’ipermetropia. Una possibile altra soluzione per corregere la presbiopia, da attuarsi nella correzione laser di un difetto refrattivo, è la miopizzazione dell’occhio non dominante in modo da privilegiarne la visione da vicino. Per verificare se questa condizione è ben sopportata è consigliabile riprodurla prima dell’intervento facendo indossare lenti a contatto. Buoni risultati nella correzione della presbiopia infine si ottengono nell’intervento di facoexersi con impianto di lenti multifocali.
Il criterio è la stabilità del difetto refrattivo, quando cioè il difetto è stabile da un certo tempo perché l’occhio ha completato il suo periodo di crescita anatomica?
I limIti della correzione laser dei difetti refrattivi sono dettati dalla necessità che la cornea conservi adeguate caratteristiche geometriche e strutturali. La cornea costituisce la principale lente dell’organo della vista. Il trattamento laser modifica la curvatura della cornea appiantendola nella correzione della miopia e dell’astigmatismo miopico e incurvandola nella correzione di ipermetropia e astigmatismo ipermetropico. Inoltre la correzione laser comporta la rimozione di tessuto e quindi un assotigliamento della cornea. Entrambe queste modificazioni devono avvenire entro certi limiti. Si può affermare che mediamente è possibile correggere la miopia fina a 8-9 diottrie, ipermetropia fino a 4-5 diottrie e l’astigmatismo fino a 5 diottrie.
Non esiste un età limite per sottoporsi alla chirurgia refrattiva. E’ però necessario che i tessuti oculari siano normali: Il cristallino non presenti segni di cataratta e la lacrimazione sia adeguata.
Si distinguono tecniche di superficie: PRK, lasek, queste tecniche prevedono la rimozione dell’epitelio con vari metodi e il rimodellamento della cornea sottostante con il laser ad eccimeri. La lasik che prevede la conservazione dell’epitelio attraverso la creazione di un lembo superficiale di cornea contenente l’epitelio. Questo lembo viene ribaltato per eseguire il trattamento con laser ad eccimeri e poi riposizionato. Il lembo in origine veniva creato con uno strumento tagliente meccanico: il microcheratomo. L’avvento del laser a femtosecondi, un laser che permette di creare un piano nel tessuto corneale senza produrre tagli, ha reso questa tecnica precisa e sicura. Un ultima tecnica chiamata Smile prevede l’ asportazione dall’interno dello stroma corneale di un lenticolo di tessuto ottenuto con il laser a femtosecondi di spessore determinato in base al difetto da correggere.
Le differenze sono nei tempi di recupero e nelle caratteristiche del decorso post operatorio. Quando si esegue una PRK si rimouve l’epitelio corneale che impiega circa 3 giorni per rigenerarsi. In questo periodo l’occhio lacrima e la visione è annebbiata. Dopo la riformazione dell’epitelio la qualità della visione migliora progresivamnete e di solito, dopo 8-10 giorni , è possibile riprendere le attività abituali. Quando si esegue una lasik il decorso post operatorio è indolore e immediato. Il paziente può già vedere bene il giorno dopo.
L’intervento di lasik eseguito con il laser a femtosecondi presenta gli stessi profili di sicurezza dell’intervento di PRK mentre offre tempi di recupero più rapidi e minor fastidi post operatori. Tuttavia nell’intervento di lasik il trattamento viene eseguito a maggiore profondità rispetto alla PRK quindi è necessario che la cornea presenti uno spessore sufficiente a renderla idonea al questo trattamento.
E’ importante nella chirurgia refrattiva una corretta scelta dei candidati. Non tutti i pazienti per età, condizioni generali, condizioni oculari ed entità del difetto possono essere sottoposti ad intervento. Una corretta selezione del paziente evita la comparsa di complicanze di rilievo. Possibili complicanze sono la regressione ovvero un minima ricomparsa del difetto refrattivo entro il primo anno per effetto dei processi ripartivo-cicatriziali che interessano la cornea e, nel caso della PRK, la comparsa di haze, ovvero una lieve riduzione della trasparenza corneale che può comparire nei primi mesi dopo l’intervento. Con i laser che si utilizzano oggi queste complicanze sono rare e sono curabili con un’adeguata terapia medica in collirio.
I livelli essenziali di assistenza prevedono l’erogazione degli interventi di chirurgia refrattiva nei seguenti casi: astigmatismo superiore alle 4 diottrie, anisometropia superiore a 4 diottrie (differenza di difetto refrattivo tra i due occhi di almeno 4 diottrie ) solo per l’occhio anisometrope e difetti refrattivi conseguenti ad altri interventi sull’occhio.

Torna alle patologie e terapie