La chirurgia refrattiva è la chirurgia finalizzata alla correzione dei difetti visivi cd. refrattivi: miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia.
A questo scopo, ci si può avvalere di tecniche laser, miranti a modificare la curvatura della cornea; e di tecniche chirurgiche, che comportano la sostituzione del nucleo del cristallino con l’impianto di lente intraoculare, o l’impianto di lente intraoculare conservando il cristallino (impianto di lente fachica).
Nel correggere un difetto refrattivo, la chirurgia laser, ove attuabile, è l’opzione da preferire, sia per la minore invasività, sia per la rarità delle complicanze.

Chirurgia refrattiva laser
La chirurgia laser utilizza il laser ad eccimeri, un laser che agisce con estrema precisione asportando sezioni di tessuto delle dimensioni di alcuni microns, rimodellando il profilo corneale secondo uno schema che viene precedentemente impostato in  funzione di dati che devono essere valutati dal chirurgo prima del trattamento.
Per eseguire un corretto intervento di chirurgia refrattiva, è essenziale eseguire un adeguato inquadramento del difetto da correggere.
Il trattamento di un difetto refrattivo mediante laser richiede una scrupolosa selezione, che tenga conto dell’entità del difetto da correggere, degli spessori corneali, dell’entità e della regolarità delle curvature della superficie della cornea, dell’assenza di segni di sfiancamento corneale, nonché dell’assenza di condizioni patologiche oculari e sistemiche, che possono influenzare in maniera negativa il decorso post operatorio.

Gli esami che il chirurgo oculista deve eseguire prima del trattamento sono:

• valutazione della refrazione a pupilla normale e a pupilla dilatata
• topografia corneale
• pachimetria corneale
• tomografia della cornea
• aberrometria
• pupillometria
• visita oculistica con attenta valutazione delle condizioni oculari globali e, in particolare, della superficie oculare.

Criteri per una corretta scelta del trattamento
Sommariamente possiamo qui elencare i criteri che devono guidare la scelta del chirurgo nel proporre un trattamento di chirurgia refrattiva:

1. La cornea deve mantenere certe caratteristiche geometriche.
   Non si può alterare eccessivamente la curvatura corneale senza peggiorare la qualità visiva.
2. E’ essenziale che la cornea sottoposta a chirurgia refrattiva mantenga degli spessori sufficienti a garantirne la stabilità nel tempo, evitando una progressiva deformazione (ectasia), che può compromettere in modo grave la funzione visiva.
   Per tale ragione, vanno ricercati ed esclusi dal trattamento quegli occhi che presentano cornee con irregolarità di spessore e di curvatura, segni di potenziale instabilità corneale (cheratocono).
3. Vanno esclusi dal trattamento occhi affetti da importanti alterazioni della lacrimazione e della superficie oculare per patologie oculari o sistemiche.

Quante diottrie si possono correggere con il laser?
La possibilità di correggere un difetto visivo di una determinata entità dipende dallo spessore e dai valori di curvatura corneale, dal diametro della zona ottica da trattare, nonché dal profilo di ablazione utilizzato dal laser.
Tenendo conto di queste variabili, si può affermare che mediamente i valori dei difetti refrattivi trattabili sono i seguenti:

• miopia (fino a 8-9 diottrie)    
• ipermetropia  (fino a 4-5 diottrie)
• astigmatismo  (fino a 4-5 diottrie)
• presbiopia (esistono profili di ablazione che ottengono una parziale correzione della presbiopia). I migliori risultati si ottengono quando la correzione della presbiopia è associata alla correzione dell’ipermetropia.

Tecniche di correzione laser dei difetti refrattivi
Esistono diverse tecniche utilizzate nella chirurgia laser per la correzione dei difetti visivi:

PRK
Con tale tecnica è possibile correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo.
Nella PRK la cornea viene rimodellata con il laser ad eccimeri subito al di sotto dell’epitelio corneale, che viene asportato prima del trattamento laser.
E’ una tecnica sicura, consolidata, semplice da eseguire.
L’intervento dura pochi minuti, è indolore, l’anestesia viene eseguita con un collirio.
Dopo l’intervento viene posizionata una lente a contatto, che viene mantenuta fino a una completa ricrescita dell’epitelio, solitamente 3-4 giorni.
Il recupero visivo è progressivo (di solito si riesce a fare attività come leggere o guidare dopo una decina di  giorni).
Esiste la possibile comparsa di haze: temporanea riduzione della trasparenza corneale legata ad attività tessutale infiammatoria-riparativa.
Detta complicanza è, in realtà, un’evenienza molto rara con i moderni laser, e generalmente regredisce prontamente dopo un’adeguata terapia medica con colliri.

LASIK
Nella LASIK viene creato un lembo di tessuto di spessore definito con precisione di microns grazie all’uso di un secondo laser: il laser a femtosecondi (un laser in grado di generare delle bolle di gas tra la fibre corneali. In questo modo viene creato un piano di separazione all’interno della cornea).
Il lembo che rimane unito al resto della cornea per un arco di circonferenza viene sollevato, rimodellata la cornea con il laser ad eccimeri, ed infine riposizionato.
L’intervento di LASIK è indolore, ha una durata di circa 10 minuti, l’anestesia viene praticata con l’instillazione di un collirio.
Tale tecnica consente di non asportare l’epitelio della cornea, come invece avviene nella PRK.
Ciò garantisce un recupero quasi completo della qualità visiva già dopo 1-2 giorni, la completa assenza di dolore post operatorio, nonché la riduzione degli stimoli infiammatori provocati dall’assenza dell’epitelio.
In passato, il lembo della LASIK veniva ottenuto con uno strumento meccanico dotato di lama, chiamato microcheratomo.
Detto strumento, meno preciso e sicuro del laser a femtosecondi, può causare alcune complicanze, come taglio incompleto del lembo, taglio della cerniera e, soprattutto, lembi di spessori maggiori di quanto previsto, con eccessivo assottigliamento e conseguente indebolimento della cornea sottostante, e il rischio che nel tempo la cornea vada incontro alla comparsa di ectasia (deformazione del tessuto con alterazione delle caratteristiche geometriche, e decadimento della qualità visiva).
Oggi, la LASIK eseguita con il microcheratomo è una tecnica da considerarsi non più attuale e non sufficientemente sicura.

SMILE
Con questa tecnica è possibile correggere miopia e miopia associata ad astigmatismo.
Nella SMILE la variazione di curvatura della cornea viene ottenuta asportando dall’interno della cornea un lenticolo di tessuto ottenuto con il laser a femtosecondi.

Quali fra le diverse tecniche è preferibile utilizzare?
La LASIK garantisce un recupero più rapido della visione rispetto alla PRK e assenza di fastidio post operatorio; tuttavia, produce un maggior assottigliamento della cornea e una più lenta normalizzazione della lubrificazione della superficie oculare.
Tutte le tecniche elencate sono efficaci e sicure, purché venga posta la corretta indicazione chirurgica.
Sarà il chirurgo oculista -in base all’entità del difetto da correggere, alla valutazione delle curvature e dello spessore della cornea, alle condizioni della superficie oculare, all’età e alle abitudini di vita del paziente- a indicare e a scegliere con il paziente l’intervento più idoneo per lui.

Quali sono i tempi in cui è possibile riprendere le abituali attività?
Dopo essersi sottoposti all’intervento di PRK ci vogliono circa 8-10 giorni per poter riprendere attività come leggere o guidare l’automobile.
Di solito, si acquista un’ottima capacità visiva dopo 20- 30 giorni.
Per la LASIK, i tempi di recupero sono molto più rapidi.
E’ possibile riprendere queste attività dopo 1-2 giorni.
Per tutte le tecniche è possibile riprendere attività fisica o sportiva già dopo 8-10 giorni. Per le attività sportive svolte in acqua, è bene astenersi fino a un mese dall’intervento.
Occorre ricordare che dopo la correzione dell’ipermetropia, qualunque sia la tecnica utilizzata, è possibile attraversare una fase di miopizzazione, ovvero un periodo transitorio in cui è migliore la visione da vicino che quella da lontano.